순간의 전기 공급 중단! 환자안전을 위협합니다.

 - ‘정전으로 인한 환자안전사고 발생’ 환자안전 주의경보 발령 -

□ 의료기관평가인증원(원장 임영진)은 ‘정전으로 인한 환자안전사고 발생’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.

□ 금번 발령한 환자안전 주의경보는 정전 후 의료장비의 미작동으로 인해 발생한 환자안전사고 사례, 재발방지를 위한 권고사항, 예방활동 사례를 주요 내용으로 하고 있다.

□ 보건의료기관에서는 정전 시에도 안전한 의료서비스를 제공하기 위하여 비상발전기, 무정전 전원 장치(Uniterrupted Power Supply, UPS) 등 비상전원설비를 갖추어 전력을 공급하고 있으나,

○ 일시적 전기 공급 중단 시 의료장비의 안정적인 전원 공급을 위해 사용해야 하는 전원(무정전 전원 장치)을 사용하지 않고 있었거나, 의료장비의 정상 작동 여부를 확인하지 않을 경우 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 각별한 주의가 필요하다.

□ 일시적 정전으로 인한 환자안전사고를 예방하기 위해서는

○ 정전 시 환자에게 적용된 의료장비의 전원 및 설정 등 정상 작동 여부를 확인하여 환자에게 발생할 수 있는 위해를 최소화하고,

○ 평상시에도 보건의료기관 내 전원 공급 콘센트에 비상전원, 무정전 전원 장치를 쉽게 파악할 수 있도록 표기하고 적절한 전원을 연결하여야 한다.

○ 또한, 안전한 전기 사용을 위해 콘센트에 문어발식 연결을 하지 않고, 허가되지 않은 개인 전자제품을 비상전원이 공급되는 콘센트에 사용하지 못하도록 환자·보호자 및 직원 등을 교육한다.

□ 구홍모 중앙환자안전센터장은 “보건의료기관은 환자를 치료하는 특수한 공간으로 잠깐의 전기 공급 중단으로도 환자 모니터링, 생명 유지 기기, 의약품 투약 시스템 등에 영향을 미쳐 환자안전에 심각한 위해를 초래할 수 있다.”라며,

○ “다행히 보건의료기관의 경우 전기 공급이 중단되어도 비상발전기가 가동되어 전기를 공급하고, 비상발전기가 가동되기 전 몇 초 동안의 시간에도 중환자실, 수술실, 서버실 등 중요 시설에서 무정전 전원 공급 장치를 통해 전기가 공급된다.”

○ “그럼에도 불구하고 정전 시 비상발전기 가동 전까지 자체적으로 작동이 가능한 의료장비와 작동이 정지되거나 생명유지 및 치료에 필수적인 의료장비를 구분하여 안정적 전원 공급이 될 수 있도록 적절한 전원을 사용하여야 한다.”

○ “중앙환자안전센터에서는 정전과 같이 보건의료기관에서 자주 접하지는 않더라도 환자에게 중대한 위해가 발생할 수 있는 사고를 예방하기 위하여 다양한 환류정보를 지속적으로 공유하겠다.”고 밝혔다.